La artrofibrosis ha tenido poca descripción en la literatura en lo que se refiere al pie y al tobillo. Se ha denominado proliferación fibroblástica con esteroides. La artrofibrosis, por definición, se refiere al dolor, la hinchazón y la rigidez de las articulaciones que no permiten un rango de movimiento adecuado. A los efectos de esta discusión, nos centraremos en las articulaciones del tobillo, subastragalina y talonavicular. Esta condición a menudo es secundaria a un traumatismo, una infección o una intervención posquirúrgica y puede incluir manifestaciones tanto intraarticulares como extraarticulares.

Las adherencias intraarticulares (capsulitis por adherencias) pueden provocar fibrosis y cicatrización. Además, las fracturas intraarticulares pueden provocar una mala alineación (escalones resultantes) y una degeneración acelerada del cartílago articular. Las manifestaciones extraarticulares también pueden afectar el rango de movimiento articular. Las adherencias, la fibrosis periarticular de la cápsula articular de sostén, las contracciones musculares y las contracciones fasciales pueden contribuir en gran medida a la pérdida del movimiento articular. El paciente suele referir antecedentes de dolor articular y limitación de la actividad diaria. Los pacientes notan especialmente problemas para subir escaleras y superficies inclinadas. Las características clínicas pueden incluir dolor en las articulaciones, hinchazón, rigidez y disminución del rango de movimiento. Es común la alteración del ciclo de la marcha que se observa clínicamente como antalgia.

La fisiopatología de la degeneración articular por artrofibrosis comienza con una respuesta inflamatoria sinovial. Esto crea proliferación fibroblástica y depósito de proteínas de la matriz extracelular. Las metaloproteinasas, diseñadas para eliminar el colágeno roto, se acumulan dentro del espacio articular. Esto entonces altera el flujo sanguíneo, lo que conduce a una disminución del suministro de O 2 y da como resultado hipoxia. Esto provoca la liberación de citocinas inflamatorias, es decir, el factor de crecimiento transformante (TGF) beta, que es el factor de crecimiento de transferencia para el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PGDF). Esto da como resultado una mayor producción de colágeno tipo II, lo que aumenta en gran medida la fibrosis al entrecruzar las fibrillas de colágeno existentes.

Aproximadamente el 40-73% de los casos ocurren después de una fractura de tobillo. 1,2Los casos restantes ocurren a menudo de forma secundaria a lesiones más graves de los ligamentos del doble tobillo o a la afectación de la sindesmosis. Los síntomas clínicos incluyen dolor, disminución del rango de movimiento, rigidez y dificultad para realizar las actividades de la vida diaria. Las radiografías de imágenes digitales de tejidos blandos notan la pérdida de las almohadillas de grasa pretalar (cápsula anterior) y yuxtaarticular (cápsula posterior) debido a la contracción capsular. Las secuencias radiográficas dinámicas bajo fluoroscopia notan pérdida de movimiento articular en comparación con el tobillo contralateral. La resonancia magnética nuclear (RMN) en las imágenes T1 observa un engrosamiento capsular y pericapsular de > 3 mm. La artrografía guiada por fluoroscopia observa una disminución en la capacidad de llenado de la articulación por la obliteración de los recesos articulares normales y el alto reflujo. Fracaso de la reducción abierta y fijación interna (ORIF) de las fracturas de tobillo, especialmente trimaleolar, puede conducir a escalones articulares que alteran el movimiento de contacto. Si bien la mayor parte de la pérdida de movimiento articular es intraarticular, las manifestaciones extraarticulares, como el equino, deben evaluarse y ocurrir de forma secundaria al proceso de curación.

El tratamiento de la artrofibrosis de la articulación del tobillo incluye fisioterapia para aumentar el rango de movimiento y la fuerza. Se debe realizar esto con precaución para evitar la generación de respuestas inflamatorias. La ferulización dinámica con estiramiento pasivo prolongado de 6 a 8 horas por día puede permitir el estiramiento de los tejidos conectivos contraídos. Las inyecciones de corticosteroides adyuvantes pueden ser de alguna ayuda, pero la literatura indica una tasa de éxito en aproximadamente el 20% de los casos. 3La manipulación bajo anestesia, comúnmente descrita en la rodilla y el hombro, tiene muy poco respaldo en la literatura existente en la articulación del tobillo. Recientemente se han descrito inyecciones intraarticulares de anakinra (un antagonista de la interleucina-1) mejor conocido por inhibir la cascada inflamatoria y disminuir la proliferación fibroblástica; sin embargo, no se observan resultados a largo plazo.

Las opciones quirúrgicas incluyen artroscopia de cámara anterior para osteofitos anteriores y artroscopia de cámara posterior para lesiones de pinzamiento posterior. Los cirujanos también pueden considerar la artrólisis abierta con queilectomía o la fijación con anillo externo circular con distracción gradual (artrodiástasis)

Uno debe abordar el alargamiento del tendón de Aquiles y las recesiones del gastrocnemio si hay contracturas. Las osteotomías intraarticulares correctivas para la mala alineación maleolar pueden aplicarse en casos de escalones intraarticulares. En casos avanzados, hemos encontrado que un reemplazo total de tobillo puede estar indicado si el cartílago articular hialino está muy dañado.

El engrosamiento capsular y pericapsular intraarticular puede ocurrir con lesiones por inversión asociadas que involucran los ligamentos cervicales e interóseos de la articulación subastragalina. La resonancia magnética, la radiografía dinámica, las vistas de estrés y la traslación anterior con lesiones por inversión pueden detectar movimiento restringido en comparación con la extremidad opuesta. La artrografía guiada por fluoroscopia es útil, ya que detecta defectos de llenado significativos de los componentes de la cámara anterior (facetas anterior y media) y de la cámara posterior (faceta posterior).

Las fracturas por depresión de la articulación intraarticular sin ORIF perturban en gran medida el movimiento articular. Con una ORIF adecuada, las alteraciones de las estructuras capsulares periarticulares aún pueden conducir a una pérdida significativa del movimiento articular. En nuestra experiencia, las manifestaciones extraarticulares pueden presentarse clínicamente como un espasmo peroneo protector resultante, que son contracturas tónicas que pueden conducir a una pérdida significativa del movimiento articular

El manejo de la artrofibrosis en la articulación subastragalina es similar al de la articulación del tobillo. Se puede realizar fisioterapia, inyecciones de corticosteroides, artroscopia o artrólisis abierta. Los espasmos peroneos pueden disminuir al tratar la fuente y pueden responder a inyecciones intramusculares de anestésico local. Muy a menudo, el alargamiento adjunto del tendón peroneo debe realizarse en combinación con el tratamiento de la fuente del dolor.

Una vez más, las lesiones capsulares y pericapsulares son las fuentes principales de la restricción del rango de movimiento, la hinchazón y el dolor. Estos a menudo están relacionados con lesiones por inversión de carga de peso. La artrografía guiada por fluoroscopia en comparación con la extremidad contralateral suele ser la mejor manera de evaluar la afección. También puede asociarse a espasmo tónico del músculo tibial anterior atribuido fisiológicamente al resto de la articulación. experiencia propia

La artrólisis abierta puede convertirse en una opción si fallan la fisioterapia o los esteroides intraarticulares. El espasmo del tendón tibial anterior que no responde a tratamientos articulares o inyecciones intramusculares de anestésico local puede requerir un alargamiento complementario del tendón tibial anterior o transferencia dividida junto con la resolución de la fuente inflamatoria

La etiología más común de artrofibrosis en el pie y el tobillo es después de una fractura de tobillo. 2 La artrofibrosis también es bastante común después de procedimientos quirúrgicos de pie y tobillo y no siempre se correlaciona con la técnica quirúrgica. Independientemente de la alineación ideal después de los procedimientos quirúrgicos reconstructivos y correctivos del retropié y del tobillo, los pacientes pueden continuar experimentando dolor, rigidez y pérdida de movimiento articular. Es importante tener en cuenta la extremidad contralateral y obtener las imágenes adecuadas. Las férulas dinámicas, las inyecciones intraarticulares de corticosteroides, las inyecciones intramusculares con anestésicos locales y la fisioterapia son consideraciones razonables en el tratamiento conservador de esta afección.

La literatura actual respalda que las inyecciones intraarticulares con antagonista de IL-1 de anakinra tienen resultados prometedores en la disminución de la respuesta inflamatoria asociada con la artrofibrosis. 4 Como alternativa, los procedimientos artroscópicos y abiertos, incluida la artrólisis con queilectomía, la artrodiastasis con aplicación de fijador externo y el alargamiento del tendón, son opciones quirúrgicas válidas cuando falla el tratamiento conservador. Es esencial abordar el componente equino de la deformidad de forma adjunta, ya sea con el alargamiento del tendón de Aquiles y/o la recesión del gastrocnemio. La literatura aún está abierta a debate con respecto a la efectividad del manejo quirúrgico.

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