Si ve adolescentes y adultos jóvenes en su clínica, probablemente también verá quistes óseos en el calcáneo. Aunque la frecuencia es muy debatida en la literatura, no pasa una semana sin que vea un quiste óseo en algún lugar del pie, el tobillo o la pierna. Durante mis 30 años de práctica con el ejército, el número de pacientes que realmente se quejaron de dolor en el calcáneo del cuerpo es cero. He visto más fracturas patológicas en soldados que pacientes con dolor en esa área específica.

Que los quistes óseos del calcáneo sean lipomas interóseos, unicamerales o aneurismáticos probablemente no suponga una gran diferencia para el paciente o, francamente, para nosotros como cirujanos. Siempre que la lesión esté dentro de los límites corticales del calcáneo, sabemos que los quistes probablemente sean benignos. Como la mayoría de ustedes, he encontrado que los condroblastomas, los osteosarcomas, los hemangiomas o los tumores de células gigantes del calcáneo son muy raros y he visto tal vez uno de cada uno en 30 años.

Realicé una revisión aún no publicada de todos los quistes óseos del calcáneo (33 casos) observados durante los últimos 6 años en Ft. Leonard Wood.

Solo encontré un estudio que tenía más casos, con 47 en su serie. 1 Mi serie tenía edades que oscilaban entre los 8 y los 66 años. La mayoría eran atletas de alguna forma, ya fueran adolescentes en la escuela secundaria, reclutas militares o soldados en servicio activo. Veintisiete de los 33 estaban en el ejército. Solo 2 pacientes en realidad presentaron dolor persistente en el talón y uno tenía una fractura patológica. Todos los demás fueron diagnosticados simplemente porque les estaban haciendo una radiografía por alguna otra condición: juanetes, esguince de tobillo, pie plano, etc. La mayoría de los tumores del pie se encuentran incidentalmente en imágenes y son benignos según Temple y Pruza en 2021. Sorprendentemente, ninguno de los 33 presentó fascitis plantar con lesiones que iban desde un pequeño quiste hasta algo bastante grande, como se muestra en la figura

De los 33, solo 3 pacientes requirieron curetaje e injerto óseo del calcáneo. Muchas de las lesiones más grandes involucraron a aprendices que fueron dados de alta del servicio por razones médicas.

Pogoda en 2004 destacó que los quistes que alcanzan un tamaño crítico, definido como una sección transversal intracalcánea del 100 % en el plano coronal y al menos del 30 % en el plano sagital, tienen riesgo de volverse sintomáticos y de fractura. 1 Siguiendo la guía de autores como Pogoda, muchas lesiones grandes dentro de esta serie se consideraron de demasiado alto riesgo para continuar con la formación, por lo que se optó por el alta médica, ya que no podemos operar a los alumnos de forma electiva.

Como con todas las lesiones óseas vistas en nuestra clínica, independientemente de los síntomas, los pacientes recibieron educación sobre su lesión. Dependiendo de la situación, no todas las lesiones se sometieron a imágenes avanzadas. Una vez más, se prefirió la resonancia magnética nuclear (RMN) a la tomografía computarizada (TC) simplemente porque la MRI ayuda a diferenciar los quistes unicamerales de los aneurismáticos al iluminar el contenido de la lesión. En ocasiones, abordábamos el quiste si los pacientes se sometían a una cirugía electiva de ese pie o tobillo. Dos de los 3 pacientes que se sometieron a procedimientos electivos primarios recibieron curetaje e injerto. En ambos casos, elegimos hacerlo simplemente porque el tamaño de la lesión era lo suficientemente significativo como para que, con las actividades de los pacientes como atletas y soldados, tuvieran un riesgo mucho mayor de fractura patológica.

Actualmente hay 3 líneas de pensamiento con respecto al tratamiento: observación, inyección e intervención quirúrgica. Al considerar qué curso de tratamiento es mejor para un paciente individual, el cirujano debe considerar el riesgo de fractura sin tratamiento, el riesgo de complicaciones con el tratamiento y la tasa de recurrencia con cada enfoque de tratamiento. 3

Desafortunadamente, a lo largo de los últimos 30 años de mi práctica, uno solo tiene que revisar la literatura para encontrar todas las formas de abordar un quiste óseo calcáneo. Ya se trate de inyecciones de esteroides, agentes esclerosantes u otras opciones, el estándar de oro es un buen curetaje e injerto a la antigua. Probablemente no he hecho más de 75 quistes/tumores óseos en mi carrera, nunca he vacilado en injertar con hueso. Nunca he sido de los que utilizan ninguna de las opciones sintéticas. Ya se trate de productos de cemento, cerámica o calcio, a pesar de los cientos de artículos de respaldo, todo lo que se necesita es un mal resultado y hay muchas citaciones para arruinar su día. 4-8Así que he evitado todos los rellenos sintéticos y realmente no quiero detenerme en ninguno de ellos. Creo que si usted es un usuario experimentado y se siente cómodo usando un producto en particular, entonces hágalo; sin embargo, si eres un novato, no debes experimentar.

Una de las tendencias más recientes que me emociona mucho es el desbridamiento endoscópico; no es que los pacientes tengan muchas quejas con una incisión de 2 cm. Sin embargo, la idea de un abordaje de incisión mínima con visualización directa dentro del quiste suena mucho más precisa que el curetaje a ciegas de un orificio que a menudo tiene una forma irregular únicamente bajo la guía del arco en C. Encuentro que es muy fácil pasar por alto secciones dentro de un quiste multilobulado.

Innami y sus colegas en 2011 fueron de los primeros en promover el uso del desbridamiento endoscópico de quistes óseos en atletas. 9 En su serie, inyectaron un relleno óseo sintético post-desbridamiento, encontrando resultados adecuados. Yildirim en 2011 realizó un estudio de comparación entre endoscópico y abierto, encontrando resultados similares nuevamente utilizando un relleno sintético. 10 Jalan en 2021 destacó el uso del autoinjerto por tener los resultados más predecibles del injerto utilizando específicamente la cresta ilíaca con sus tres casos. 8 Entre la literatura para todos y cada uno de los quistes óseos, independientemente del calcáneo, he observado que el autoinjerto y luego el aloinjerto parecen ser la técnica preferida a pesar de la plétora de citas que promocionan los rellenos sintéticos.

Una atleta de 15 años de edad, de softbol, ​​baloncesto y voleibol, se presentó con hallux valgus y un quiste óseo asintomático.

El soldado se sometió a una resonancia magnética, que mostró que la lesión estaba llena de grasa indicativa de un quiste óseo unicameral. Al igual que el último caso, la lesión afectó a todo el triángulo neutro de medial a lateral y plantar a dorsal.

Recomendé que abordáramos esto al mismo tiempo que la cirugía de Haglund. Se desbridó la lesión, no encontrando casi material ni líquido dentro de la lesión. La lesión se injertó con la misma técnica. El paciente fue seguido 18 meses hasta que se trasladó a otra asignación. Reanudó sus funciones y volvió a correr sin dolor.

Un infante de marina de 19 años con dolor persistente en el talón.

Se sometió a legrado e injerto óseo por otro proveedor. Dejó el pie. Leonard Wood después de 4 meses a Japón. El infante de marina estuvo bastante libre de dolor hasta que pasó más de un año después de la cirugía y tuvo un dolor cada vez mayor en el talón, especialmente desde que volvió a correr y practicar deportes. Se realizaron tomografías computarizadas y resonancias magnéticas repetidas, que mostraron claramente un desbridamiento inadecuado y falta de incorporación del injerto.

Por supuesto, es muy fácil mirar hacia atrás y ver que la lesión no se desbridó lo suficiente. Dentro de las figuras 7 y 8, he resaltado los márgenes corticales, que aún son fácilmente visibles después de la operación. La resonancia magnética 16 meses después muestra claramente que las cortezas no estaban lo suficientemente descortezadas y todavía está presente una capa interna de tejido. El Marine requirió curetaje e injertos repetidos. El fracaso aquí parecía estar en la preparación, no en el injerto.

Es muy importante hacer un seguimiento de los pacientes con quistes de calcáneo el mayor tiempo posible (al menos 12 a 18 meses) para garantizar la incorporación total del hueso en los casos en que se hayan utilizado aloinjertos o rellenos sintéticos. Los productos sintéticos a menudo tardan mucho menos en consolidarse, y si ocurren complicaciones, lo harán dentro de los primeros 6 meses.

Independientemente del tipo de quiste que se encuentre, es muy importante raspar el hueso hasta dejar el hueso sangrante. En algunos casos, puede haber un revestimiento de tejido. Si no se elimina cualquier tejido del interior, se puede producir una recurrencia o una peor reabsorción del material de injerto. A menudo, utilizo una pequeña aguja de Kirschner o una fresa para desnudar el borde cortical interno de la lesión. Creo que este paso es muy importante para promover la revascularización y la incorporación del hueso; de lo contrario, no verá la incorporación completa del injerto y el desarrollo de patrones trabeculares normales como se muestra en el Caso #3.

Ya sea que utilice una ventana o una técnica endoscópica para obtener acceso, en mi experiencia, hay demasiado énfasis en restaurar la ventana. Simplemente tomo una broca, hago una ventana y no me preocupa cerrar la ventana. En algunos casos, la ventana puede ayudar a permitir que cualquier sangrado o drenaje que pueda ocurrir después del legrado se filtre hacia un drenaje/hemovac.

Creo que los informes de patología probablemente no sean tan críticos, especialmente en los casos en los que los contenidos son escasos. Siempre y cuando haya contenido significativo de tejido, las muestras de patología son imprescindibles.

Los quistes óseos rara vez son sintomáticos pero siempre problemáticos a medida que aumentan de tamaño. Independientemente del tipo, el potencial de fractura patológica siempre está presente entre nuestros atletas y militares. La evaluación y el tratamiento son rutinariamente un proceso electivo, pero cuando la lesión es lo suficientemente grande, es muy difícil descuidarla, especialmente cuando ya se está tratando quirúrgicamente esa extremidad.

A. Douglas Spitalny, DPM es un podólogo del personal en el Hospital del Ejército General Leonard Wood en Ft. Leonard Wood, MO.

Nuestros podólogos experimentados en Clínica del Pie San Juan pueden ayudarlo con todos sus problemas de cuidado de los pies.